Le serment hippocratique : sa signification dans l'enseignement et l'éthique medicale au passé et au present

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Le serment hippocratique : sa signification dans l’enseignement et l’éthique médicale au passé et au présent

Le Serment transmis dans le Corpus hippocratique , c'est-à-dire dans la soixantaine de traités médicaux conservés sous le nom du médecin Hippocrate (né à Cos en 460 av. J.-C.), est resté, malgré les progrès considérables de la science, un modèle de l'éthique médicale. L'un des signes de sa pérennité est que le Serment est encore traditionnellement prêté dans les lieux où la médecine est enseignée.

Le texte du Serment

On en donnera ici une traduction personnelle fondée sur le texte grec établie à partir de tous les témoins actuellement connus :

« Je jure par Apollon médecin, par Asclépios, par Hygie et Panacée, par tous les dieux et toutes les déesses, les prenant à témoin, de remplir, selon ma capacité et mon jugement, ce serment et ce contrat ; de considérer d'abord mon maître en cet art à l'égal de mes propres parents ; de mettre à sa disposition des subsides et, s'il est dans le besoin, de lui transmettre une part de mes biens ; de considérer sa descendance à l'égal de mes frères, et de leur enseigner cet art, s'ils désirent l'apprendre, sans salaire ni contrat ; de transmettre les préceptes, les leçons orales et le reste de l'enseignement à mes fils, à ceux de mon maître, et aux disciples liés par un contrat et un serment, suivant la loi médicale, mais à nul autre.

J'utiliserai le régime pour l'utilité des malades, suivant mon pouvoir et mon jugement ; mais si c'est pour leur perte ou pour une injustice à leur égard, je jure d'y faire obstacle. Je ne remettrai à personne une drogue mortelle, si on me la demande, ni ne prendrai l'initiative d'une telle suggestion. De même, je ne remettrai pas non plus à une femme un pessaire abortif. C'est dans la pureté et la piété que je passerai ma vie et exercerai mon art. Je n'inciserai pas non plus les malades atteints de lithiase, mais je laisserai cela aux hommes spécialistes de cette intervention. Dans toutes les maisons où je dois entrer, je pénétrerai pour l'utilité des malades, me tenant à l'écart de toute injustice volontaire, de tout acte corrupteur en général, et en particulier des relations amoureuses avec les femmes ou les hommes, libres ou esclaves. Tout ce que je verrai ou entendrai au cours du traitement, ou même en dehors du traitement, concernant la vie des gens, si cela ne doit jamais être répété au-dehors, je le tairai, considérant que de telles choses sont secrètes.

Eh bien donc, si j'exécute ce serment et ne l'enfreins pas, qu'il me soit donné de jouir de ma vie et de mon art, honoré de tous les hommes pour l'éternité. En revanche, si je le viole et que je me parjure, que ce soit le contraire. »

Pour comprendre la signification que le Serment peut avoir encore dans le monde actuel, il est méthodologiquement nécessaire de remonter d'abord à ce que représentait le Serment à l'époque où il fut prononcé (V e /IV e s. av. J.-C., date traditionnelle).

La remontée dans le temps : le texte originel et la signification originelle du Serment

Cette remontée dans le temps s'effectue à une double condition:



Le Serment , prononcé au nom des divinités médicales de la Grèce (Apollon, Asclépios, Hygie et Panacée), comprend deux parties : la première, que l'on pourrait qualifier de juridique, est relative aux conditions de l'acquisition et de la transmission du savoir médical ; la seconde, plus proprement éthique, concerne la finalité et les conditions de l'exercice de la profession.

Dans la première partie, le serment oral accompagne un contrat écrit ( suggraphè ) précisant d'une part les devoirs de l'étudiant en médecine vis-à-vis de son maître et de ses fils, et d'autre part les limites de la diffusion du savoir acquis. Cette première partie ne se comprend que dans la structure de l'école médicale des Asclépiades de Cos (famille aristocratique de médecins qui passait pour descendre d'Asclépios), à partir du moment où elle fut ouverte à des disciples extérieurs à la famille. L'enseignement s'était longtemps transmis de père en fils. Comme le dit Galien « les enfants apprenaient de leurs parents dès l'enfance à disséquer comme à écrire et à lire » ( De anatomicis administrationibus II 1). C'est ainsi qu'Hippocrate apprit la médecine de son grand-père déjà nommé Hippocrate et de son père Héracleïdas. Puis, avec Hippocrate, l'externalisation du savoir médical a constitué une véritable révolution. Hippocrate enseigna la médecine non seulement à ses fils et aux membres de la famille, mais aussi à des disciples extérieurs moyennant rétribution (cf. Platon, Protagoras 311 b-c). À partir du moment où «  l'art sortit de la famille des Asclépiades », selon l'expression de Galien dans le même passage ( De anatomicis administrationibus II 1), il fallut obtenir des garanties des disciples qui n'appartenaient pas à la famille. C'est la raison d'être du Serment avec contrat : il ne concernait pas les membres de la famille qui, eux, recevaient tout naturellement l'enseignement de père en fils, mais il était prononcé par les disciples recrutés par association et recevant un enseignement payant. Ces nouveaux disciples sont soumis à des engagements précis vis-à-vis de leur maître et des enfants du maître, mais aussi à des conditions limitatives dans la diffusion de leur enseignement, une fois qu'ils sont devenus des maîtres à leur tour, car le savoir ne doit pas sortir du cercle fermé de la famille et des disciples assermentés.

Le Serment répondait donc à deux exigences en apparence contradictoires, mais en fait nécessairement liées : diffuser l'enseignement médical en dehors de la famille sans compromettre ses secrets. Cette perspective historique, que l'on ignore bien souvent, rend compte de la nature véritable du Serment qui est d'abord un engagement juridique, et par là-même lui donne, de façon inattendue, une actualité, car c'est une situation qui se reproduit encore de nos jours dans les entreprises performantes, qu'elles soient familiales ou non. Elles font remplir à leurs ingénieurs une clause de confidentialité jouant un rôle analogue au contrat mentionné dans le Serment hippocratique.

Ainsi l'analyse historique d'un texte antique, loin d'être contradictoire avec une perspective tournée vers sa « relevance sociale » en est une condition sine qua non . Elle permet aussi de dénoncer les excès d'une recherche de la relevance sociale qui consiste à utiliser les textes antiques dans le discours contemporain comme faire-valoir sans les connaître de première main ou en les déformant pour les besoins de sa cause. Il y a une éthique de la méthode scientifique, condition sine qua non de la problématique de la recherche des relations entre la science et l'éthique.

Or, comme cette éthique de la méthode scientifique consiste en particulier à ne pas masquer les difficultés ou les limites de la remontée historique, qui reste malgré tout une reconstruction à partir de tous les témoignages dont on dispose, il convient de signaler que tout n'est pas encore définitivement résolu dans cette remontée pour situer le Serment hippocratique dans son contexte historique ; car sa date traditionnelle est actuellement mise en question par certains érudits. Tout récemment (cf. notamment H. von Staden, « The oath, the oaths and the Hippocratic corpus » in La science médicale antique. Nouveaux regards , Paris, Beauchesne, 2007, p. 425–466) on s'est interrogé sur les relations qui existent entre le Serment et les autres traités hippocratiques et aussi les autres serments de l'Antiquité, pour constater :



D'une analyse philologique scrupuleusement faite du vocabulaire du Serment hippocratique dans cette double perspective, il résulte, selon von Staden, que les particularités du Serment sont plus grandes que l'on ne pensait jusqu'à présent et que sa date traditionnelle située à la fin du V e siècle av. J.-C. ou au début du IV e siècle pourrait être remise en question.

Reste alors la question fondamentale qui n'a pas été posée par les partisans d'une date récente (pour certains l'époque hellénistique). Comment expliquer l'écart entre le fond qui est en parfait accord avec la réalité de l'ouverture de l'école médicale hippocratique à des disciples extérieurs à la famille (fin du V e siècle ou début du IV e siècle av. J.-C.) et certaines formulations qui pourraient être plus récentes ? Peut-on envisager une évolution dans l'expression du Serment ? Car si le Serment ne remonte pas au-delà de l'époque hellénistique, son attribution à Hippocrate serait une falsification. Toujours est-il que tous les témoignages que nous avons conservés sur la réception du Serment , même les plus anciens le rattachent au Corpus hippocratique et à Hippocrate.

La redescente dans le temps : du Serment païen au Serment chrétien et à sa transmission par l'arabe

De fait, l'analyse historique, après la remontée jusqu'à la fonction originelle du Serment , doit, en effet, se prolonger dans une redescente par l'étude de sa réception, vaste enquête qui commence à la période romaine impériale. Or les deux attestations les plus anciennes, qui datent du 1 er siècle après J.-C., rattachent incontestablement le Serment à Hippocrate. L'attestation la plus ancienne de l'existence du Serment dans la tradition hippocratique est la Collection des mots hippocratiques du glossateur Érotien (dédiée à Andromachos, archiâtre contemporain de Néron, empereur de 54 à 68). Érotien cite le Serment dans sa liste des écrits d'Hippocrate qu'il a classés suivant les sujets (1. sémiotiques 2. étiologiques et physiques 3. thérapeutiques avec la distinction entre chirurgie et régime ; 4 traités mêlés ; 5. traités relatifs à l'art). C'est au début de cette dernière classe qu'apparaît le Serment . Voici en effet la liste de ces traités hippocratiques relatifs à l'Art : Serment, Loi, Art, Ancienne médecine . Érotien a glosé aussi au moins un mot du Serment ( ὁ γενέτης hapax dans le Corpus hippocratique ; cf. frag. 60, 116, 3-19 Nachmanson = glose du Vat. gr. 277) dont l'origine est assurée par la mention d'Andromachos, le dédicataire de l'ouvrage ; glose rééditée par Anastassiou/Irmer Testimonien Zum Corpus Hippocraticum I, 2006, p. 289-290). En dehors de la tradition hippocratique, le témoignage le plus ancien, également du I er siècle ap. J.-C. et légèrement antérieur, est le médecin romain, Scribonius Largus, contemporain de l'empereur Claude (41-54) dans ses Compositiones qui parle du Serment d' « Hippocrate, le fondateur de notre discipline » ( Hippocrates, conditor nostrae professionis, initia disciplinae ab iureiurando tradidit ) ; Galien au II e siècle ap. J.-C. aurait composé un Commentaire au Serment d'Hippocrate, si l'on en croit la tradition arabe. Les Pères de l'église, tel Grégoire de Naziance (IV e s. ap. J.-C.), y font allusion aussi. Aux VI e /VII e siècles, c'est un texte qui appartient au canon de l'école d'Alexandrie : selon Stéphane dans son Commentaire aux Aphorismes d'Hippocrate, le Serment est le traité introductif à la médecine hippocratique (CMG XI, 1, 3, 1 éd. Westerink 2 e 1998) : « Il est beau pour ceux qui abordent la médecine hippocratique avant tout d'apprendre par cœur le Serment  » ( Καλὸν δὲ τοῖς εἰσαγομένοις εἰς τὴν ̔Ιπποκράτους ἰατρικὴν πρὸ παντὸς τὸν Ὅ ρκον ἐκμανθάνειν) .

Ce qui est important dans cette réception dont l'histoire serait infinie à f aire, c'est qu'il y a eu une réécriture du Serment dans un contexte chrétien. Elle est conservée dans plusieurs manuscrits médiévaux, sous forme de deux recensions, l'une en vers (dans trois manuscrits dont le plus ancien est le Par. gr. suppl . 446, s. X, fol. 61 r , éd. Heiberg CMG I 1, p. 5-6), l'autre en prose (dans un manuscrit, le Vat. Urb. gr . 64, s. XII, fol. 116 r éd. ibid ., p. 5 ; cf. aussi Bononiensis 3632). Dans le manuscrit donnant la version en prose, le texte est disposé de façon symbolique de manière à représenter la croix du Christ. La forme en prose est la plus proche du Serment païen. Elle présente, toutefois, deux différences principales. La plus visible est que les divinités médicales païennes sont remplacées par Dieu, père de Jésus-Christ. La seconde, moins visible mais plus importante, concerne les modalités de la transmission du savoir médical. Cette différence découle du fait que la structure familiale des écoles médicales a disparu. Le savoir n'est plus réservé à une élite déterminée, mais il est dispensé à tous ceux qui désirent apprendre la médecine « sans réticence et sans contrat » ( ἄνευ φθόνου τε καὶ ἄνευ συγγραφῆς ). Ainsi donc, avec la disparition du contrat, la première partie du Serment a changé totalement de signification. La transmission sélective du savoir a été remplacée dans le milieu chrétien par l'enseignement pour tous, au moins pour tous ceux qui le désirent. On a là un bel exemple de la modification du texte du Serment en vertu d'une modification de la structure de la transmission du savoir, mais probablement aussi d'une évolution dans le passage d'une éthique païenne à une éthique chrétienne.

Ce qui est aussi important à noter dans cette histoire de la réception est la transmission de ce patrimoine grec par les médecins et traducteurs arabes. Il est significatif que la connaissance que nous avons d'un Commentaire de Galien au Serment — dont il a été déjà question dans la réception — est due au grand traducteur arabe du IX e siècle, Hunayn ibn Ishaq (808-873 ap. J.-C.). Dans sa lettre (Risala) où il fait le bilan de ses traductions syriaques et arabes de Galien, il mentionne clairement l'existence d'un commentaire de Galien dans les termes suivants : « Commentaire de Galien au Serment d'Hippocrate : ce livre se compose d'un seul tome. Je l'ai traduit en syriaque et j'ai ajouté un commentaire que j'ai composé pour les passages que j'ai trouvé difficiles à comprendre. Hubays l'a traduit en arabe pour Abu al-Hasan Ahmad ibn Musa et aussi Isa ibn Yahya l'a traduit (en arabe).». Les restes de ce commentaire ont été rassemblés par F. Rosenthal (« An ancient commentary on the Hippocratic oath », Bulletin of the History of Medicine 30, 1956, p. 52–87). C'est ce commentaire comportant les mots d'Hippocrate commentés qui a été la source de la diffusion du texte du Serment chez les médecins arabes. Les médecins arabes n'ont jamais douté de l'authenticité de ce commentaire, à la différence de certains modernes. Il est vrai que Galien n'en fait pas lui-même mention dans ses deux écrits bio-bibliographiques sur ses propres œuvres. Toujours est-il que ce commentaire galénique, qu'il soit authentique ou non, a eu un rôle central dans la pénétration de l'éthique médicale hippocratique dans la médecine arabe. Une étude récente précise et documentée (O. Overwien, « Die Bedeutung der orientalischen Tradition für die antike Überlieferung des hippokratischen Eides » in Sulla tradizione indiretta dei testi medici greci , ed. I. Garofalo, A. Lami, A. Roselli, Pisa/Roma, F. Serra, 2009, p. 79–103) a repris le problème de l'importance de la tradition arabe du Serment Hippocratique .

La valeur pérenne du Serment

Cette analyse historique faite surtout à partir de la première partie du Serment n'exclut pas la valeur pérenne (ou partiellement pérenne) des engagements d'ordre déontologique que contient sa seconde partie, présentés surtout sous une forme négative, mais aussi sous une forme positive. C'est le noyau stable du Serment , qu'il soit païen, chrétien ou arabe. La recommandation la plus anciennement discutée est celle qui interdit de donner du poison. Le médecin romain Scribonius Largus en tire la conclusion qu'il ne faut pas donner de poison même à un ennemi, et que l'éthique médicale est un modèle d' humanitas avec cette belle définition de la médecine : « scientia enim sanandi, non nocendi est medicina » « La médecine est la science qui consiste à soigner et non à nuire » ( Compositiones Ep. ded. 5). La recommandation négative qui reste la plus actuelle est le secret médical, encore que dans le Serment ce secret soit pris dans un sens plus large qu'actuellement, puisque le médecin ne doit rien révéler, non seulement pendant l'exercice de sa profession, mais même en dehors.

De ce Serment , il ne faudrait pas retenir seulement les aspects négatifs que je résume : ne pas donner de poison, ne pas donner de pessaire abortif — est-ce encore d'actualité ? —, ne pas séduire les femmes ou les garçons —  c'est plus d'actualité — , ne rien révéler de ce que l'on voit ou l'on entend. Cette série d'interdits ne doit pas faire perdre de vue l'idéal positif contenu dans des formules telles que : « Je dirigerai le régime des malades à leur avantage, suivant mes forces et mon jugement » ou « Dans quelque maison que j'entre, j'y entrerai pour l'utilité des malades ». La notion positive essentielle est celle de l'utilité du malade.

L'éthique du Serment dans son contexte : l'éthique de la médecine hippocratique

Cette éthique positive du Serment devrait être complétée pour bien être comprise par d'autres passages du Corpus hippocratique qui complètent les données sur la finalité de l'art médical et sur les devoirs du médecin, mais apportent aussi des compléments sur les relations entre le médecin et le malade et sur les devoirs du malade.

D'abord l'une des clauses du Serment dit que ceux qui prêtent le Serment jurent selon la « loi médicale ». Or dans le Corpus hippocratique il est un petit traité intitulé justement La loi qui a été associé au Serment . Tout en dénonçant les mauvais médecins qui sont d'autant plus nombreux qu'il n'y avait pas à cette époque-là de titres officiellement décernés par une instance reconnue au niveau de l'État, ce traité précise les conditions nécessaires à la formation d'un bon médecin : disposition naturelle, instruction dès l'enfance, préceptes, lieu favorable, ardeur au travail, durée. Une très belle métaphore y compare l'apprentissage de la médecine à la culture des plantes : « Notre disposition naturelle, c'est le sol ; les préceptes des maîtres, c'est la semence ; l'instruction commencée dès l'enfance, c'est l'ensemencement fait en saison convenable ; le lieu où se donne l'instruction, c'est l'air ambiant, où les végétaux puisent leur nourriture ; l'ardeur au travail, c'est la culture ; la durée ose tout fortifier et achever la croissance ». Nul doute que le lieu de formation fait allusion à l'école médicale où le nouveau disciple qui prête le Serment va recevoir l'enseignement.

À ces deux traités déontologiques est venu s'adjoindre plus tardivement un troisième traité intitulé en grec Quel doit être le disciple du médecin ? et dans la tradition arabe Testament d'Hippocrate. Ce traité énumère les qualités physiques, morales et intellectuelles du futur médecin. Resté longtemps inédit (1ère éd. au XX e siècle en 1970 pr K. Deichgräber), il était pourtant bien connu en Orient et en Occident. Il est attesté dans une triple tradition grecque, latine et arabe. Il formait une sorte de triade hippocratique avec la Loi et le Serment dans la tradition arabe (Usaibi'ah), dans la tradition latine ( Ars medicinae ), mais aussi dans la tradition grecque ( Ambrosianus gr . B 113 sup. XIII/XIV e s.). On sait même par une source arabe (Ali ibn Ridwan) qu'il faisait partie d'un Corpus Hippocratique en grec à Alexandrie au XI e siècle où il venait en tête avec le Serment et la Loi . Voici ce texte dans sa version la plus ancienne: On reconnaît dans ce texte des recommandations qui sont dans le prolongement du Serment (cf. le secret médical) ou de la Loi (cf. parmi les conditions nécessaires pour une bonne formation, les dons naturels et une formation précoce). Mais ce Testament attribué à Hippocrate est un traité pseudo-hippocratique beaucoup plus récent, vraisemblablement postérieur à Galien (II e siècle ap. J.-C.) et antérieur à Jean Chrysostome (IV e /V e s. ap. J.-C.) qui le cite. Dans ce traité, ce qui frappe, ce sont des indications concrètes sur le physique et le mental du médecin, sur son apparence et son allure quand il vient en visite auprès du malade, sur sa façon de se comporter vis-à-vis du malade en proie à sa maladie. Ce sont ensuite des recommandations sur sa sociabilité et sur la critique de l'amour de l'argent. Tout cela rappelle trois traités déontologiques insérés un peu moins tardivement dans le Corpus hippocratique ( Médecin , Bienséance et Préceptes ), mais qui n'appartiennent pas, eux non plus, aux grands traités reconnus comme hippocratiques par Galien. Cela ne veut pas dire que les grands traités hippocratiques négligeaient ces aspects extérieurs de l'attitude idéale du médecin vis-à-vis du malade, mais ils sont plus avares sur le détail, comme l'indiquent ces notes d' Épidémies VI qui ressemblent à un memento : « Les entrées, les discours, le maintien, le vêtement..., la coupe de cheveux, les ongles, l'odeur ». Galien, dans son Commentaire aux Épidémies VI, offre un riche développement pour chacun de ces mots.

Si l'on veut compléter l'éthique médicale du Serment par ce que disent ces grands traités (V e siècle av. J.-C.), c'est dans Épidémies I que l'on trouvera la maxime la plus célèbre sur la finalité de l'art médical : « Dans les maladies avoir deux choses en vue, être utile ou ne pas nuire. » Pour mesurer la portée concrète et toujours actuelle de cette maxime en apparence banale, nul commentaire ne peut être aussi vivant que celui de Galien :

Ce commentaire, tout à fait attachant par son côté personnel, souligne l'évolution du jugement de Galien sur cette maxime hippocratique. D'abord, lorsqu'il était étudiant en médecine, un certain mépris pour une maxime qui lui paraissait énoncer une évidence, puis une véritable conversion avec l'expérience de la pratique médicale devant les erreurs de traitement même chez les médecins les plus réputés. La valeur du conseil éthique d'Hippocrate a été découverte par Galien non pas de façon théorique mais au cœur même de la pratique médicale. Le principe éthique d'Hippocrate a été incorporé par Galien dans sa méthode thérapeutique.

Cette maxime hippocratique « être utile ou ne pas nuire » a ensuite évolué dans la tradition latine. En inversant les termes « être utile » et « ne pas nuire », on en est venu à la maxime « primum non nocere », « tout d'abord ne pas nuire ». Cette formule latine est jugée actuellement d'origine incertaine ; mais ce qu'il y a de sûr, c'est qu'elle est attestée déjà chez Lactance (IV e s. après J.-C.) dans son Epitome diuinarum institutionum c. 55 : « primum est enim non nocere, proximum prodesse ». Une étude de l'histoire de cette nouvelle formulation de la maxime hippocratique reste à faire. En tout cas, l'inversion des termes implique une modification, en apparence légère, mais en fait profonde de l'attitude du médecin. Le négatif l'emporte sur le positif, et l'on s'achemine vers le principe moderne de précaution.

Le passage d' Épidémies I où se trouve la maxime célèbre « être utile ou ne pas nuire » comprend, immédiatement après, une phrase aussi célèbre qui élargit la perspective du Serment par la grande question complémentaire des relations entre le médecin et le malade. La voici : C'est ce que les modernes appellent le « triangle hippocratique » (D. Gourevitch). Le texte a été aussi commenté par Galien et il en a donné une analyse sur les relations du médecin et du malade qui, malheureusement, commence déjà à déformer la conception des relations entre le malade et le médecin exprimée dans le texte hippocratique. Alors que le texte hippocratique énonce les trois termes constitutifs de la médecine dans l'ordre maladie, malade, médecin et envisage l'antagonisme du malade et de la maladie avant d'énoncer l'aide du médecin, Galien dans son commentaire inverse les deux termes de malade et de médecin et insiste sur le combat du médecin contre la maladie. Le médecin, selon Galien, est le principal adversaire de la maladie ; le malade, lui, à un rôle secondaire : il est l'allié objectif du médecin s'il exécute ses ordres, alors qu'il devient l'allié objectif de la maladie quand il ne les exécute pas. Cette lecture galénique donne la prééminence au médecin par rapport au malade dans le combat contre la maladie, alors que le texte hippocratique pris à la lettre insiste sur l'importance de l'attitude du malade face à la maladie. La subtilité en apparence paradoxale de la position hippocratique est telle que de grands traducteurs du texte hippocratique ont inversé les termes comme Galien. C'est le cas du traducteur français Émile Littré (1840) dans sa monumentale édition d'Hippocrate (« L'art se compose de trois termes : la maladie, le malade et le médecin. Le médecin est le desservant de l'art ; il faut que le malade aide le médecin à combattre la maladie » ou du traducteur anglais W. H. S. Jones dans son Hippocrate (Loeb 1923) : «The art has three factors, the disease, the patient, the physician. The physician is the servant of the art. The patient must co-operate with the physician in combating the disease»). Cornarius au XVI e siècle dans sa traduction latine rend plus fidèlement le texte en respectant la syntaxe exprimant les relations de la maladie, du malade et du médecin (« Ars ex tribus constat, morbo, aegroto et medico artis ministro. Aegrotum cum medico adversari morbo oportet »). L'originalité de la position hippocratique consiste à avoir inversé la relation traditionnelle entre médecin et malade venant de la supériorité du médecin qui sait et agit, sur le malade qui ne sait pas, subit la maladie et doit obéir au médecin. Le malade vu par Hippocrate est tout sauf un « patient » au sens étymologique du terme. Certes, il y a d'autres passages dans le Corpus hippocratique où le praticien ne se fait pas d'illusion sur le malade qui commet des erreurs, en appelant le médecin trop tard ou en n'appliquant pas ses prescriptions et compromet ainsi la lutte contre la maladie. Mais le médecin hippocratique sait aussi que la réussite du médecin comporte une condition sine qua non : c'est la confiance du malade envers son médecin suscitée par une admiration fondée sur la compétence. Cela est clairement exprimé par l'auteur du Pronostic , c. 1 : le médecin qui sera capable de faire un diagnostic et un pronostic justes, non seulement sera capable de mieux soigner qu'un autre, mais il obtiendra la confiance du malade qui s'en remettra spontanément au médecin. Et c'est en cela que le malade est réinstauré au centre du processus médical dans ce que l'on pourrait appeler la révolution hippocratique. Il faudrait prolonger cette réflexion sur les relations entre le médecin et le malade par les deux médecines distinguées par Platon dans les Lois , l'une où le médecin ordonne au malade qui doit obéir, l'autre où le médecin explique au malade pour le convaincre.

L'éthique hippocratique et la réflexion bioéthique moderne

Que reste-t-il de cette éthique hippocratique dans la médecine moderne, à partir du Serment , complété par les autres traités anciens du Corpus hippocratique non seulement sur les devoirs du médecin, mais aussi sur les relations du médecin et du malade ?

Le Serment d'Hippocrate reste le texte fondamental de l'éthique médicale dans la médecine occidentale jusqu'au milieu du XX e siècle. Mais la réflexion bioéthique a ajouté d'autres textes de référence à partir du milieu du XX e siècle : Code de Nuremberg (1947), Déclaration Universelle des Droits de l'homme (1948), Serment de Genève de l'AMM (à partir de 1948), Code international d'éthique médicale de l'AMM (à partir de 1949), Déclaration d'Helsinki (1964), Déclarations de Tokyo (1975), Rapport Belmont (1979), Déclarations de Venise (1983), de Hong-Kong (1989), Principes directeurs internationaux d'éthique de la recherche biomédicale concernant les sujets humains (1992 révisés en 2002), etc.

Le Serment d'Hippocrate a été réécrit sous la forme du Serment de Genève adopté par l'Association médicale mondiale (AMM; en anglais WMA) à partir de 1948 et révisé en 1968 et 1983. Voici le texte de 1983: Cette version du Serment est à compléter par le Code International d'Éthique médicale de l'AMM adopté en 1949 et amendé en 1968, 1983 et 2006. Il précise les devoirs généraux des médecins, les devoirs du médecin envers ses patients et les devoirs du médecin envers ses collègues. Dans le code apparaît notamment un complément sur l'attitude du médecin (« Le médecin ne devra pas se laisser influencer dans son jugement par un profit personnel » ; cf. Testament d'Hippocrate 2 « Qu'il soit aussi exempt de l'amour de l'argent »). Concernant le malade, une notion nouvelle apparaît par rapport au Serment de Genève (et au Serment hippocratique) : c'est le droit du patient d'accepter ou de refuser un traitement s'il jouit de ses capacités.

Le Serment hippocratique et le code de déontologie en France :

En France, en tout cas, même si le Serment est encore prononcé comme une sorte de rite de passage par l'étudiant en médecine, le code qui s'est substitué légalement au Serment , est le « code de déontologie médicale », inséré dans le Code de la santé publique (section 1 du Chapitre VII Déontologie).

Une première grande différence, sans parler de ce qui est le plus évident, la laïcisation de l'éthique, est que ce qui était dans l'Antiquité au départ un code dans un milieu médical privé (une grande famille de médecins) — avec référence à une loi qui n'avait rien d'une loi de la cité — est devenu un code public. Il forme une partie du Code de la santé publique. Élaboré par l'Ordre national des médecins, ce code est constitué de décrets en Conseil d'État publiés au Journal Officiel sous la signature du Premier Ministre. Ces décrets s'insèrent évidemment dans les conditions prévues par la loi. Le code de déontologie sert de guide pour les médecins dans l'exercice de leurs fonctions, mais aussi de jurisprudence pour la juridiction disciplinaire de l'Ordre des médecins.

Une seconde différence, encore plus importante est que ce qu'il y avait d'intangible dans un Serment comme celui d'Hippocrate est devenu évolutif au point qu'il y ait plusieurs modifications par an du Code de déontologie. Bien entendu ces modifications ne touchent pas à des principes fondamentaux que l'on trouvait déjà dans l'éthique hippocratique reprise dans la tradition médicale grecque jusqu'à la période byzantine en passant par Galien. Mais, comme on le verra plus loin, si les grands principes fondamentaux demeurent, les lois de bioéthique elles-mêmes évoluent en fonction des avancées technologiques.

Le code de déontologie médicale comprend deux sous-sections qui correspondent particulièrement aux problèmes éthiques posés dès l'Antiquité : Sous-section 1 : Devoirs généraux des médecins (Articles R4127-1 à R4127-31) ; Sous-section 2 : Devoirs envers les patients (Articles R4127-32 à R4127-55). Mais c'est surtout dans les devoirs généraux que l'on discerne encore des correspondances évidentes avec l'éthique médicale hippocratique :



Le respect du secret médical est aussi vu du côté du patient dans la partie législative du code de santé (L1110-4) : « Toute personne... a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations le concernant ».



Toutefois la dernière phrase du Serment sur l'interdiction de donner un pessaire abortif, sans être remise fondamentalement en cause, a été modifiée en France par la distinction entre l'interruption illégale et l'interruption légale de grossesse qui relève de la partie législative du code de santé (cf. Code de la santé publique 2ème partie, livre II )





Il faut observer que l'article du code de déontologie médicale, évaluant d'abord les avantages, puis les inconvénients est dans l'esprit de la maxime hippocratique « être utile ou ne pas nuire », et non de la maxime latine qui en est dérivée « primum non nocere ». Les rédacteurs du code étaient-ils conscients de cette différence?

La bioéthique moderne et l'éthique hippocratique.

Malgré les concordances entre le Serment et le code actuel de déontologie, les développements considérables de la science médicale moderne et de l'expérimentation sur l'homme par rapport à l'Antiquité, joint au développement des sciences de la société ont renouvelé les problèmes éthiques en faisant prendre conscience d'une part des divergences qui risquent de s'instaurer entre les fondements de la morale traditionnelle et l'évolution technique et d'autre part de l'importance de la dimension sociale des problèmes qui n'existait pas ou n'était perçue que de façon embryonnaire dans l'Antiquité.

C'est assez récemment que l'impact et la pression des progrès scientifiques ont entraîné une rénovation de la réflexion éthique en médecine. Le signe le plus tangible en est, depuis les années 1970, la création de comités éthiques ainsi que la multiplication d'ouvrages sur la bioéthique médicale. La France a été le premier pays à créer, en 1983, un Comité consultatif national d'Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Santé (CCNE) dont la mission est « de donner des avis sur les problèmes éthiques et les questions de société soulevées par les progrès de la connaissance dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé » (loi de bioéthique du 6 août 2004 ; loi n° 2004-800). Il existe maintenant des comités homologues dans bien d'autres pays en Europe (douze pays dont la Grèce, patrie d'Hippocrate) et dans le monde (USA, Canada, Tunisie). Au niveau européen, il existe le Comité directeur pour la bioéthique (CDBI). Il existe aussi un Comité international de bioéthique de l'UNESCO. Les comités d'éthique nationaux donnent des avis aux gouvernements respectifs et publient de remarquables contributions téléchargeables sur leur site ; cf. e.g. pour les pays de langue française les publications du site de la France et du Canada.

Une des conséquences de cette rénovation est que la réflexion sur l'éthique médicale, auparavant circonscrite à une minorité de professionnels, de législateurs ou de philosophes, est devenue par l'impact des avancées de la connaissance, de la thérapeutique et de l'expérimentation, une question de politique et de société. L'éthique médicale est insérée dans l'enseignement et dans la recherche universitaire ; cf. en France, le « Laboratoire d'éthique médicale et de médecine légale » de l'Université de Paris V (Descartes) avec son site en collaboration avec l'Inserm « le réseau Rodin : information et diffusion des connaissances en éthique médicale ». La nécessité de diffuser dans le public les problèmes de bioéthique explique aussi la naissance récente de sociétés ; cf. en 2000 la Société française et francophone d'Ethique médicale.

Les grands problèmes abordés concernent les enjeux éthiques et sociaux que soulève le développement des nouvelles technologies en médecine. Voici, pour exemple, quelques grands domaines dans lesquels ils se posent :





Il va de soi que si les grands problèmes de la réflexion éthique peuvent être cernés, la façon de les résoudre est loin d'être acquise. Il y a diversité et mouvance. Un des signes objectifs de la diversité est que les lois bioéthiques peuvent varier considérablement d'un pays à l'autre. Ce qui est interdit dans un pays peut être toléré dans un autre. Quant à la mouvance, elle naît de la tension permanente entre les progrès de la science et les impératifs catégoriques de l'éthique. La conséquence en est que les lois de la bioéthique, tout en encadrant la recherche, évoluent. Par exemple, en France, après la révision de 2004, une nouvelle révision doit avoir lieu en 2010/2011 et elle sera précédée d'États généraux. Suivant les réflexions du Comité Nationale d'Éthique, la révision doit tenir compte des évolutions scientifiques ou sociologiques intervenues depuis 2004, mais la grande question reste de savoir comment de telles évolutions sont possibles sans renier des principes fondateurs de l'éthique ou fédérateurs de la société. Il est vrai que les progrès de la science médicale au service de la santé de l'homme n'ont été possibles que par la transgression ce que l'on considérait être des tabous. Par exemple, la faiblesse de la médecine hippocratique vient de ce que la dissection humaine n'était pas pratiquée. Mais la grande question n'est pas de savoir jusqu'où la science médicale peut aller, mais jusqu'où elle a le droit d'aller dans ses moyens et dans ses fins. Et la loi ne peut pas interdire les trafics profitant de la différence entre les réglementations d'un pays à l'autre et facilités par les publicités diffusées par internet.

Toutes ces questions suscitées par l'intervention sur des processus « naturels » de la vie par l'« art », si capitales soient-elles, ne doivent pas faire perdre de vue ce qui devrait rester fondamental dans la pratique quotidienne de la médecine, c'est-à-dire la relation entre le médecin et le malade. Il reste à souhaiter que les étudiants en médecine, futurs praticiens, auxquels manque souvent la dimension historique de l'éthique médicale, incorporent, à l'exemple de Galien, le message hippocratique dans leur pratique en réinstaurant le malade au centre du processus médical sans sacrifier le dialogue avec le malade au profit de la tyrannie du chiffre. On parle actuellement de médecine de proximité. Mais la proximité n'est pas seulement la proximité locale ; elle est aussi et surtout la proximité dans le dialogue entre le médecin et le malade. Les progrès de la science ne doivent pas avoir comme conséquence inéluctable la déshumanisation.

L'éthique médicale, modèle de référence dans le discours politique aujourd'hui comme autrefois

Dans l'Antiquité, comme dans le monde moderne, la réflexion des médecins sur leur propre art a été à la pointe du développement de l'éthique. Dans l'Antiquité grecque l'éthique s'est affinée d'abord au sein de l'activité médicale au V e siècle av. J.-C. (Hippocrate) avant d'être intégrée dans les systèmes philosophiques au IV e siècle av. J.-C. (Platon, Aristote). Aussi n'est-il pas étonnant que cette éthique médicale ait été utilisée comme modèle de référence dans les discours des hommes politiques dès le V e siècle av. J.-C. Chez Thucydide (livre VI), l'emploi de la maxime médica le « être utile ou ne pas nuire » et d'autres références médicales apparaissent dans les discours contradictoires des deux stratèges athéniens, Nicias et Alcibiade, devant l'assemblée du peuple lors de la question de savoir si la décision d'entreprendre une expédition en Sicile est utile ou nuisible à la cité d'Athènes (J. Jouanna, « Politique et médecine » in Hippocratica , éd. M. Grmek, Paris, CNRS, 1980, p. 299–319. Or on constate une permanence assez étonnante de cette fascination de l'éthique médicale dans l'argumentation politique. Dans un discours du 15 avril 2009 à Georgetown University, le président des États-Unis Obama, à propos du règlement de la crise économique, a invoqué ce principe médical contre une mesure radicale qui consisterait à nationaliser les banques : « Rather, it is because we believe that preemptive government takeovers are likely to end up costing taxpayers even more in the end, and because it is more likely to undermine than to create confidence. Governments should practice the same principle as doctors: first do no harm . ». Il est significatif que le principe éthique de référence n'est pas pris dans la réflexion bioéthique moderne si problématique, mais c'est le principe hippocratique revu et corrigé par la tradition latine. Le point de référence a besoin d'une stabilité reconnue.